w Internecie      stulejka.com

Obrzezanie jest jedną z najstarszych procedur chirurgicznych sięgając przynajmniej do czasów wczesnych Faraonów Egipskich a prawdopodobnie pochodzi z okresu neolitycznego gdzie na bliskim wschodzie używano do tego celu kamiennych noży. Pięć tysięcy lat temu na terenie Wielkiej Brytanii podobnie jak wśród innych narodów, obrzezanie było najpowszechniejszą operacją w urologii dziecięcej.

Chłopcy i w mniejszym stopniu młodzi dorośli są obrzezani z trzech powodów : po pierwsze ze względów religijnych lub rzadziej jako obrzęd inicjacyjny; po drugie z powodów profilaktycznych aby uniknąć późniejszych kłopotów (rutynowe obrzezanie); i po trzecie z powodu bezpośrednich wskazań lekarskich. Nawet gdy odliczymy pierwsze dwie kategorie to i tak częstość obrzezania chłopców w Wielkiej Brytanii przekracza tę w Dani więcej niż czterokrotnie.

W kontekście europejskim obrzezanie postrzega się raczej w kategoriach religijnych niż medycznych. Obrzezanie profilaktyczne które zawsze było najszerzej praktykowane na wyspach brytyjskich obecnie jest rzadko stosowane. Z tych powodów ten artykuł skoncentruje się głównie na warunkach towarzyszących wykonywaniu bezzwłocznego obrzezania z powodów medycznych i objawowych - głównie dotyczy to praktyki pediatrycznej bowiem liczba tych procedur wykonywanych u dorosłych jest względnie mała.

Obrzezanie ze względów religijnych jest wykonywane w okresie noworodkowym lub podczas dzieciństwa i jest praktykowane u Żydów, Muzułmanów, Chrześcijan Koptyjskich w Etiopii i u Aborygenów Australijskich, u buszmenów w Kalahari i u starożytnych Egipcjan. Wyjaśnienie pochodzenia tego zjawiska jest dyskusyjne chociaż geograficzne rozprzestrzenienie sugeruje niezależne powstanie tego zjawiska wśród różnych ludzi.

Koledzy którzy służyli w Północnej Afryce podczas II wojny światowej donosili że obrzezanie było konieczne z powodu gorąca i ze względów higienicznych aby uniknąć balanoposthitis i te doświadczenia zostały potwierdzone ostatnio podczas wojny w Zatoce Perskiej (osobiste doniesienie Ransleya). Być może nie jest to koincydencja że obrzezanie religijne występuje u ludów zamieszkałych w klimacie gorącym i piaszczystym.

Obrzezanie religijne wykonywane przez praktykujących lekarzy rodzi problemy etyczne gdy zainteresowany informuje o tym lekarza by ten zgodził się na ten zabieg. Przeto roszczenie sobie bezpośredniej lub długo terminowej korzyści medycznych jest kwestionowane. Niemniej jednak potępienie obrzezania ze względów religijnych prawdopodobnie dałoby pole do popisu praktykom nielegalnym co spowodowałoby wzrost ryzyka niepowodzenia i powikłań chirurgicznych w rękach niekompetentnych chirurgów.

W Wielkiej Brytanii indywidualne szpitale czy konsultanci dyskretnie decydują czy obrzezanie religijne zaoferować na kasę chorych. Nadzór finansowy różnie reaguje w takich przypadkach choć argumentuje się to tym że koszty częściowo równoważą się częściowo poprzez redukcję kosztów powikłań gdyby zabiegi te wykonywać prywatnie. Prywatnie zwykle wykonuje się to bez znieczulenia i robią to nie chirurdzy.

Obrzezanie jako obrządek inicjacyjny jest praktykowany w Afryce poniżej Sahary a także w ograniczonym rozmiarze u niektórych rodzimych Amerykanów i w kulturach Pacyfiku. Wśród bardziej cywilizowanych ludów Kikuyu w Kenii na przykład ten zabieg obecnie jest wykonywany pod nadzorem medycznym. W przeszłości metody zapewniające uniknięciu powikłań w tym zabiegu zostały opisane przez Crowleya i Kesnera.

Ta praktyka pochodzi od białej anglo-języcznej nacji i nie była znana na kontynencie europejskim czy nie-Muzułmanów azjatyckich. Wykonywane było u noworodków i aż do ostatnich czasów bez żadnego znieczulenia, rutynowe obrzezanie zostało ustalone w ostatnich latach XIX wieku. Chociaż procedura ta rościła sobie prawo do zapobiegania czy leczenia wszystkich dolegliwości to tak naprawdę jest o tyle atrakcyjna że zapobiega masturbacji.

W połowie lat 40 ustalono że przynajmniej 20% Angielskich chłopców było obrzezanych a większość z nich podczas dzieciństwa w różnych geograficznych czy społecznych odmianach i częściej było wykonywane na południu niż na północy i częściej u ludzi w wyższej klasie socjoekonomicznej. Paradoksalnie pomimo ta usługa jest refundowana przez kasę chorych to nie cieszy się popytem i obecnie mniej niż 1% angielskich chłopców jest obrzezanych w okresie noworodkowym z innych niż religijnych powodów.

Podobnie taki trend utrzymuje się w państwach Wspólnoty Brytyjskiej takich jak Australia, Nowa Zelandia czy Kanada.

Tylko w USA rutynowe obrzezanie pozostaje na fali i 61% noworodków zostało tam poddanych tej procedurze w 1987r i proporcja ta niewiele zmienia się przez lata. Istnieją różnice geograficzne i socjalne i mniej dzieci pochodzenia Afro-Karaibskiego czy hiszpańskiego jest obrzezanych rutynowo.

Cytowanymi argumentami usprawiedliwiającymi rutynowe obrzezanie w okresie noworodkowym są:

• Zapobieganie rakowi prącia: Jest to bez wątpienia prawda że ta choroba nie dotyczy populacji mężczyzn obrzezanych w okresie noworodkowym. Jest także faktem potwierdzonym że rak prącia częściej występuje wśród biedniejszej warstwy społeczeństwa i ma tendencję do występowania tam gdzie choroby weneryczne występują z częstością powyżej średniej a ostatnie obserwacje mówią o warunkach związanych z infekcją narządów płciowych ludzkimi papilloma wirusami. Ponadto w narodach stojących wysoko ekonomicznie gdzie obrzezanie wśród noworodków jest nieznane częstość występowania raka prącia jest niska na przykład 0.3 na 100000 mężczyzn w Japonii. W Danii częstość występowania raka prącia jest porównywalna z tą obecnie występującą w USA tj. 0.7 - 0.9 na 100000 mężczyzn. Przeto jak wskazują te dane podczas gdy obrzezanie w okresie noworodkowym prawie całkowicie zapobiega tej chorobie to taki efekt ochraniający możemy uzyskać również stosując elementarne podstawy higieny prącia.
• Zapobieganie przenoszeniu drogą płciową virusa HIV: Niektóre doniesienia z Afryki sugerują że podczas stosunku heteroseksualnego infekcja wirusem HIV jest bardziej prawdopodobna u nieobrzezanych mężczyzn chociaż obecność owrzodzenia prącia jest przynajmniej dużym ryzykiem w serokonwersji. Podobnie kilka równie mało przekonywujących wniosków stwierdzono wśród amerykańskich homoseksualistów. Nawet jeśli taki związek został potwierdzony (choć istnieją wątpliwości co do wartości prezentowanych w badaniu danych) to trudno udowodnić to co napisał New England Journal of Medicine który konkluduje że w zapobieganiu przenoszenia HIV obrzezanie nie jest tak efektywne jak ograniczanie liczby kontaktów seksualnych czy używanie prezerwatyw.
• Redukcja ryzyka infekcji dróg moczowych: Wreszcie rozważania odnośnie ryzyka infekcji dróg moczowych u nieobrzezanych dzieci zmieniają się w Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej ze stosunku neutralnego w 1975 do bardziej rekomendującego w 1989.
• Wiadomo od dawna że w pierwszym roku życia w odróżnieniu od późniejszego okresu, infekcje dróg moczowych występują częściej u chłopców niż u dziewcząt. W 1987 Wiswell w dużych retrospektywnych badaniach konkludował że pozostawienie chłopca bez obrzezania stwarza 10 - krotnie większe ryzyko infekcji dróg moczowych w dzieciństwie. Inne badania także retrospektywne podobnie stwierdziły nieco inną częstość ryzyka i choć pracę tę można poddać krytyce to ukształtował się trend o ochraniającej roli obrzezania. Jakkolwiek nawet jeśli weźmiemy dane Wiswella jako wartości bezwzględne to ryzyko infekcji dróg moczowych podczas pierwszego roku życia wynosi 1% u nieobrzezanych i 0.1% u obrzezanych. Przeto konieczne się staje poddać 100 chłopców profilaktycznemu obrzezaniu w okresie noworodkowym aby zredukować ( nie wyeliminować ) ryzyko infekcji dróg moczowych u 1 chłopca. Nie jest rzeczą możliwą by takie argumenty wpływały na praktykę w Europie. Pomimo to potencjalnie bardziej perswazyjny przypadek może być argumentem w uwzględnieniu tych danych u męskich noworodków jeśli będziemy coś wiedzieć z ultrasonografii prenetalnej o urologicznej patologii dziecka szczególnie u tych z dużym odpływem pęcherzowo-moczowodowym wśród których istnieje szczególne zagrożenie infekcją dróg moczowych pomimo profilaktyki antybiotykowej.

Zasady ogólne.
Obecne władze rządzące w Anglii i w Walii ujawnia że mniej niż 5% spośród 36000 obrzezań wykonywanych w ramach kasy chorych rocznie jest wykonywanych z powodów religijnych i podkreśla że wyjątkowo ze ścisłych wskazań lekarskich. Zarówno całkowita liczba jak i odsetek wykonywany u chłopców w wieku poniżej 15 lat (72%) nieco wzrósł podczas ostatniej dekady, a stosując ekstrapolację prawie 7% Brytyjskich chłopców będzie obrzezanych ze wskazań medycznych do ich 15 urodzin. To odpowiada proporcji występującej w Danii, 1.6% co jest uważane za typowe dla krajów skandynawskich gdzie ten stosunek jest nieco niższy niż na kontynencie Europejskim.

W rejonie Mersey w U.K. , 87% wskazań medycznych do obrzezania chłopców stanowi stulejka, 11% balanoposthitis, i 2% z innych powodów. Te dane pochodzą z rutynowej statystyki szpitalnej i prawdopodobnie są wyolbrzymione jeśli chodzi o stosunek stulejek kosztem balanoposthitis. Bez względu na ustalenia stulejka jest jednak najczęstszym wskazaniem do obrzezania. Ważność czy inaczej stulejka jako wskazanie do obrzezania zależy głównie od tego w jaki sposób stulejka stanowi prawdziwą patologię.

Innymi słowy konieczne jest zrozumienie normalnego rozwoju napletka przed i po urodzeniu.

Rozwój napletka.
Po raz pierwszy pojawia się w 8 tygodniu życia płodowego jako wypustka pogrubiałej epidermy , i napletek rośnie ponad rozwijającą się żołędzią prącia, szybciej po stronie grzbietowej niż brzusznej. Pełny rozwój brzusznej części napletka jest uzależniony od końcowego utworzenia cewki żołędziowej co kończy całość formowania napletka w 16 tygodniu ciąży. W tym stadium jakkolwiek nabłonek wyściela w sposób ciągły powierzchnię napletka i żołądź i powierzchnie te nie są od siebie oddzielone przeto ścisłe przyleganie napletka do żołędzi jest normalną częścią jego rozwoju a nie procesem patologicznym.

Samoistne oddzielenie się jest procesem zaczynającym się proksymalnie i polega na złuszczaniu się tak jakby w strefach powstawania gniazd komórkowych , w ich centrach powstaje degeneracja komórek powodując powstawanie przestrzeni które to stopniowo powiększają się aż wreszcie łączą się przez ciągłość tworząc worek napletka. Z reguły proces ten rozpoczyna się w późnym życiu płodowym i rozciąga się na okres po urodzeniu i różni się u różnych noworodków ale na ten proces nie wpływają czynniki środowiskowe czy genetyczne. Czasem wiąże się to ze średnio nasilonym procesem zapalnym, możliwe że jest to związane z infekcją zalegającej mastki.

Przy urodzeniu napletek jest prawie zawsze nieodprowadzalny - zwykle choć nie zawsze jest związany z pewnego stopnia przyleganiem napletka do żołędzi. Próby odprowadzenia napletka powodują zbielenie i skurczenie się pierścienia skórnego występującego 2 - 4 mm proksymalnie do ujścia napletka (Figura 1). Nie stwierdza się żadnych nienormalnych histologicznych cech w tej strefi w przypadku gdy wykona się obrzezanie, bowiem ten fenomen nie jest stulejką w sensie patologicznym a najlepszym terminem dla niego jest "fizjologiczna stulejka".

Naturalna historia przylegania napletka i fizjologicznej stulejki po urodzeniu była klasycznie opisana przez Gairdnera w 1949 i później przez Ostera w 1968 który stworzył grupę 54 chłopców poddanych seryjnemu badaniu do wieku 5 lat a ten drugi z 1968 wykonał 9545 badań u 173 chłopców w wieku szkolnym co roku w wieku od 6 do 17 lat.

Wyniki tych badań są podsumowane na Figurze 2. Ta kwestia została ostatnio zrewidowana w Japonii gdzie obrzezanie jest mało powszechne z obserwacjami prawie dokładnie zastępującymi te poczynione przez Gairdnera i Ostera i w szczególności dostarczając niedwuznacznych dowodów że fizjologiczna stulejka jest normalnym stanem rozwojowym który przechodzi u wszystkich ale u mniejszości chłopców może sięgać do wieku 10 lat.

Przeto okazuje się że gdy pozostawimy napletek samemu sobie to stanie się on w pełni łatwo odprowadzalny u prawie wszystkich chłopców do czasu gdy osiągną oni fizyczną dojrzałość z wyjątkiem pechowców którzy rozwiną prawdziwą patologiczną stulejkę jako wtórny fenomen. Biorąc to pod uwagę jest możliwość aby wyobrazić sobie rozumowe przesłanki odnośnie chorób napletka i postępowania z nimi.

Nie odprowadzalny napletek, fizjologiczna stulejka i przyleganie napletka.
Termin stulejka pochodzi z Greki (kaganiec) i jeśli jest używany w sposób szeroko pojęty i nie różnicujący to implikuje obraz patologii która to jak wspomniano powyżej prawie nie istnieje. Charakteryzuje się to nie odprowadzalnym napletkiem z fizjologiczną stulejką gdzie ujście napletka jest normalne, poddające się i nie zbliznowaciałe i napletek można trochę zciągnąć a wtedy otwiera się on jak kwiatek (Figura 3). Przy próbie odprowadzenia jakiekolwiek zblednięcie części skóry proksymalnie od ujścia ( Figura 1 ) wcale nie świadczy o patologicznej stulejce. U niektórych dzieci, osesków, brzegi ujścia napletka przylegają cienką błonką którą to należy delikatnie przerwać zanim ukaże się nam ujście kształt kwiatu. Ten stan całkiem nieszkodliwy stworzył termin "szpilkowate ujście", stan który jeśli wiąże się ze zbliznowaceniem może śwadczyć o patologicznej stulejce.

Nie odprowadzalny napletek sam w sobie jest bezobjawowy z wyjątkiem tworzenia się balonu z worka napletkowego w czasie mikcji. Ten fenomen jest rzadko obserwowany powyżej 4 roku życia a gdy zaobserwujemy takie zjawisko wskazuje to na to że proces spontanicznego oddzielania się napletka już następuje. Jest regułą że po raz pierwszy obserwują to rodzice podczas toalety chociaż bez watpienia zjawisko to występuje wcześniej. Baloowate poszerzenie worka napletkowego przy nieobecności patologicznej stulejki nie wskazuje na przeszkodę w odpływie moczu (w badaniu USG takich noworodków nie stwierdza się wodonercza, pogrubienia ściany pęcherza czy zalegania moczu) i ustępuje samoistnie jak tylko napletek stanie się odprowadzalny, i stan ten nie wymaga leczenia.

Przyleganie napletka jest całkiem podobne do powyższego , całkiem bezobjawowe z wyjątkiem jak już wspomniano, gdy proces oddzielania współistnieje ze średnio nasilonymi epizodami zapalnymi. Przeto żadne aktywne działania nie są wymagane w przypadku nie odprowadzalnego napletka, fizjologicznej stulejki czy przylegania napletka. Niektóre dzieci wymagają rękoczynów manualnych i powodzenie kliniczne wróży się takim dzieciom jeśli podejmie się regularne powtarzalne próby odprowadzenia napletka u dzieci i młodych chłopców.

Takie stale wykonywane ćwiczenia entuzjastycznie były przyjęte we Francji lecz rzadko wykonywane w Skandynawii - rozbieżności te sugerują że jakakolwiek korzyść z tych praktyk ma najwyżej marginalne znaczenie.

Praktyka lekarska siłowego ściągania napletka w znieczuleniu ogólnym odzwierciedla oczywiście niepotrzebne leczenie i nawet jeśli osiągnie cel to postępowanie takie jest pełne wątpliwości. To samo dotyczy oddzielania przylegającego napletka nawet jeśli ból spowodowany tą procedurą u pacjentów ambulatoryjnych może być złagodzony miejscowym znieczuleniem.

Stulejka.
Obraz patologicznej stulejki jest jasny i nie do pomylenia , z białym zbliznowaciałym i stwardniałym ujściem napletka (Figura 4). Jak należało przypuszczać nie stwierdza się obrazu kwiatka przy ujściu, przy próbie odprowadzenia napletka.

Choroba ta w charakterystyczny sposób dotyka starszych chłopców (Figura 5) i wyjątkowo dotycz chłopców w wieku przedszkolnym. W dorosłym życiu występowanie tego schorzenia stopniowo spada i osiąga najniższy pułap w wieku około 30 lat i sporadycznie jest obserwowany w starszym wieku. Dane Ostera wskazują że około 1.5% chłopców jest dotkniętych tym schorzeniem do 17 roku życia a poprzez ekstrapolację danych z Sheffield otrzymamu porównywalną częstość wynoszącą 0.8 - 1.3%. Występujące objawy obejmujące wtórny brak odprowadzalności napletka to podrażnienie, lub krwawienie z ujścia napletka , dysuria, ostre zatrzymanie moczu które może przejść we wtórne nietrzymanie moczu z przepełnienia lub wyjątkowo zmiany przeszkodowe w górnych drogach moczowych. Niektórzy chłopcy nie mają objawów w ogóle. Balonowate rozciągnięcie worka napletkowego jest rzadkie w patologicznej stulejce.

Z wyjątkiem okazjonalnie występującego nie specyficznego włóknienia, badanie histologiczne napletka odzwierciedla charakterystyczne zmiany dla balanitis xerotica obliterans (BXO), hyperkeratozy z pęchezrykowatą piankowatością, atrofią warstwy kolczystej Malphigiego z wodnistą degeneracją komórek podstawnych , obrzękiem limfatycznym, szkliwieniem i homogenizacją kolagenu w przylegającej skórze i z naciekiem zapalny w skórze pośredniej. Te obrazy są identyczne jak w lichen sclerosus i atrophicus sromu z tym wyjątkiem że u chłopców i u mężczyzn zmiany pozagenitalne są rzadkie chyba że w rejonie odbytu.

W niewielu przypadkach retrakcja napletka następuje po użyciu siły ale poza tym etiologia BXO jest nieznana. Choć istnieje pewne podobieństwo do autoimmunologicznej kolagenozy to nie ma żadnych ogólnoustrojowych przesłanek na chorobę autoimmunologiczną.

Nie opisano żadnych zależności rodzinnych u mężczyzn i wbrew rozpowszechnionemu mniemaniu nie ma związku z balanoposthitis.

BXO może równocześnie dotyczyć żołędzi i ujścia cewki ale to raczej u dorosłych mężczyzn niż u chłopców. Bardzo rzadko choroba ujścia cewki i żołędzi występuje bez zajęcia napletka. Choroba ujścia czasem powstaje de novo po obrzezaniu i chociaż nie ma na to dowodów to sugeruje się że takie powikłanie nigdy nie występuje po obrzezaniu noworodków. W bardziej poważnych przypadkach BXO , całkowicie zajęty napletek staje się twardy i przylega mocno do powierzchni żołędzi; takie zjawisko rzadko wyjątkowo występuje u chłopców przez dojrzewaniem. Aż 75% pacjentów z łuskowatokomórkowym rakiem prącia ma stulejkę - powstaje więc przypuszczenie że BXO jest stanem przedrakowym. Obecnie dostępne dowody sugerują że zaniedbana stulejka jest charakterystyczna dla mężczyzn skłonnych do rozwinięcia raka prącia z innych powodów. Ponieważ patologiczna stulejka jest bezwzględnym wskazaniem do obrzezania, to naturalna historia BXO napletka jest nieznana. Jakkolwiek przynajmniej dotyczy to chłopców zmiany BXO ujścia cewki i żołędzi ustępują zwykle z czasem. Pomimo to meatotomia może być konieczna gdy mamy do czynienia z poważnym zajęciem ujścia cewki.

Ostry balanoposthitis.
Ostry balanoposthitis charakteryzuje się zaczerwienieniem i obrzękiem napletka i co jest patognomoniczne ropnymi zmianami wydobywającymi się z ujścia napletka. W poważnych przypadkach obrzęk napletka rozprzestrzenia się dramatycznie zajmując skórę przylegającego prącia. Powszechne jest narzekanie na dysurię.

Jeśli chodzi o odsetek donoszonych chłopców z balanoposthitis to aż 1/3 nie ma w wywiadach zmian ropnych napletka i typowo zaczerwienie i proces zapalny są ograniczone do okolicy ujścia napletka. Jak już wspomniano takie mniejsze epizody mogą wystąpić podczas spontanicznego oddzielania się przylegającego napletka.

Biorąc pod uwagę problemy związane z diagnozą , częstość występowania tej dolegliwości nie została precyzyjnie określona. Jeśli diagnozę ściśle ograniczymy do przypadków z ropnym wyciekiem z ujścia napletka to mniej niż 3% chłopców jest dotkniętych tą dolegliwością. Dystrybucja wiekowa sugeruje (Figura 5) że ta dolegliwość jest względnie samo ograniczająca się i w jednym badaniu tylko 1/3 pacjentów doświadczało nawrotów choroby. Balanoposthitis może wystąpić u chłopców których napletek jest w pełni i łatwo odprowadzalny. W 30% przypadków ropne zmiany napletka są jałowe w posiewach. Ważne jest aby wykluczyć cukrzycę u chłopców którzy mają pierwszy rzut tej choroby po 8 roku życia.

W przypadku balanoposthitis wskazania do obrzezania - czy jakichś innych działań - są względne, nie jest to wskazanie absolutne i należy je brać pod uwagę tylko w przypadku nawrotów epizodów. Jeśli objawy są średnie i nie powodują na przykład bezsenności czy opuszczania lekcji w szkole to leczenie operacyjne jest większym obciążeniem niż sama choroba. Ci z nawrotowymi, kłopotliwymi epizodami choroby są kandydatami do leczenia zabiegowego i obrzezanie zawsze rozwiązuje ten problem. Alternatywnie zaproponowano że jeśli napletka nie można odprowadzić z powodu fizjologicznej stulejki czy przylegania napletka to plastyka napletka czy uwolnienie napletka z przylegania jest bardziej poprawnym postępowaniem choć mniej radykalnym ale za to zawsze satysfakcjonującym. Podczas gdy istnieją dowody że te procedury zwykle osiągają swój cel chirurgiczny ( w pełni odprowadzalny napletek ) to należałoby jeszcze dowieść że te procedury są tak efektywne jak obrzezanie w zapobieganiu nawrotów balanoposthitis.

Amoniakalne zapalenie skóry.
Amoniakalny stan zapalny napletka prawie zawsze występuje w związku uogólnionym zapaleniem skóry w okolicy pieluszkowanej i znika wraz z zakoZałupek.
Z tą dolegliwością można się spotkać u mniej niż 1% pacjentów obsługiwanych w ramach pomocy doraźnej i wynika zwykle z maltretowania a nie z choroby napletka i ze swej natury występuje przy obecności fizjologicznej czy patologicznej stulejki. W praktyce pediatrycznej jest obserwowany u raczkujących których rodzice zostali poinstruowani o odprowadzaniu napletka ale robili to na siłę , a mniej często u starszych chłopców. ńczeniem okresu pieluszkowania. Leczenie tego problemu jest domeną dermatologii a nie chirurgii.

Odprowadzenie z powrotem na swoje miejsce w znieczuleniu ogólnym jest prawie zawsze możliwe bez potrzeby wykonywania nacięcia grzbietowego a obrzezanie należy brać pod uwagę tylko w wyjątkowych przypadkach grożących nawrotem załupka.

"Torbiel" napletka.
U młodych chłopców często można zaobserwować bezobjawową grudkę (grudki) prącia. Podczas gdy taki obraz wprowadza w niepokój rodziców to nie jest to nic strasznego a jedynie jest to zbiornik mastki wynikający z przylegania napletka. Gdy tylko później przyleganie napletka uwolni się spontanicznie, mastka ewakuuje się i leczenie jest zbędne.

W rzadkich przypadkach obserwuje się prawdziwą limfopochodną torbiel napletka. Nie znika to samoistnie i interwencja chirurgiczna jest wskazana. Przypadki miejscowo ograniczone można wyłuszczyć pozostawiając napletek nietknięty; w bardziej rozsianych zmianach konieczne jest obrzezanie.

"Nadmiernie rozwinięty" napletek
Taka "diagnoza" nadmiernie rozwiniętego napletka zasadniczo odzwierciedla subiektywne obserwacje i interpretacje. Tak naprawdę rozmiar napletka trochę się różni między różnymi osobnikami. Tak jak powszechny jest termin "szpilkowate ujście" tak termin "nadmierny napletek" powinien być zarzucony.

Opisano różne metody obrzezania ale te szczegóły wykraczają poza ramy tego opracowania. Mechaniczne narzędzia do obrzezania takie jak Plastibell czy zacisk Gemco są wyjątkowo używane do obrzezania noworodków podczas gdy używania narzędzi kruszących takich jak nożyce kostne czy szczypce hemostatyczne należy się wystrzegać bowiem wiążą się one z ryzykiem uszkodzenia żołędzi prącia. Większość Brytyjskich urologów wykorzystuję technikę tulejkową lub obrzezanie z wolnej ręki. Autorzy preferują tę drugą technikę by nacięta skóra była niejako markerem ograniczającym. Wstępne cięcie nożem usuwa tylko zewnętrzną skórę pozostawiając napletek aby można go dokładnie wyciąć pod kontrolą wzroku.

Powszechnym błędem technicznym jest nieodpowiednie oddzielenie napletka od żołędzi, zbyt duża resekcja skóry co powoduje częściowe pogrążenie się członka i nieodpowiednie usunięcie napletka tak że obrzezanie wygląda na niekompletne i może później wiązać się ze stulejką jeśli szew łączący osłonki ulegnie zwłóknieniu. Dla względnie niedoświadczonych chirurgów krwawienie może wydawać się alarmujące ale można to dobrze kontrolować uzyskując dobrą hemostazę poprzez ręczne uciśnięcie osłonek prącia lub opatrunkiem okrężnym. Hemostaza diatermią monopolarną nie jest odpowiednia u chłopców z powodu ryzyka martwicy prącia, jest to rzadkie ale fatalne powikłanie. Chociaż diatermia bipolarna w dużym stopniu eliminuje to ryzyko to jednak autorzy preferują stosowanie podwiązek na krwawiące naczynia.

W okresie pooperacyjnym blokada nerwów grzbietowych prącia daje efektywne znieczulenie i jest to lepsze niż znieczulenie ogonowe ( przez rozwór kości krzyzowej ) ilekroć zabieg ten jest przeprowadzany jako przypadek jednodniowy. Różne formy opatrunku są doradzane ale tradycyjna gaza z wazeliną z lub bez dodatkowego opatrunku z gazy chirurgicznej jest odpowiednim opatrunkiem po tym zabiegu. Gdy usuwamy lub oddzielamy taki opatrunek to dobrze jest stosować wazelinę lub krem z antybiotykiem aż linia szwów i żołądź prącia nie będą w pełni wygojone.

Powikłania obrzezania które najprawdopodobniej występują w 2 - 10% przypadków zostały dobrze opisane przez Willamsa i Kapila. Krwawienie i sepsa to najpowszechniejsze problemy.

Zwężenie ujścia zewnętrznego cewki jako późne powikłanie wymaga nieco uwagi. W przeglądzie 100157 obrzezań u noworodków nie stwierdzono ani jednego przypadku zwężenia ujścia cewki.

Ta nieprawdopodobna statystyka odzwierciedla najprawdopodobniej brak długo terminowej kontroli i jest o tyle zaskakująca że opisuje się występowanie tego powikłania u 8 - 31% dzieci poddanych obrzezaniu. Nauczono się że zapalenie ujścia zewnętrznego cewki spowodowane amoniakalnym podrażnieniem prowadzi do owrzodzenia ujścia zewnętrznego i jeśli goi się przez włóknienie to prowadzi do zwężenia ujścia zewnętrznego cewki. Autorzy stwierdzili zwężenie ujścia u 19 pacjentów po obrzezaniu, 17 z nich miało dobrze utrzymaną toaletę w czasie obrzezania. Podobne spostrzeżenia były donoszone w badaniach z Cambridge gdzie 8% chłopców rozwinęło zwężenie ujścia cewki po obrzezaniu. Objawy związane z powikłaniami po obrzezaniu mogą wystąpić aż do 8 lat po obrzezaniu. Z wyjątkiem rzadkich przypadków wynikających z BXO , etiologia tego powikłania jest nieznana choć niektórzy uważają że wiąże się to z niedokrwieniem ujścia po podwiązaniu tętnicy wędzidełka.

Miejscowe stosowanie sterydów.
Miejscowe stosowanie sterydów w kremie na przykład betametazonu (Betnovate) jest polecane w leczeniu "stulejki" u chłopców. Skoro uważa się że miejscowe stosowanie sterydów jest nieskuteczne w leczeniu BXO , to okazuje się że użycie ich w leczeniu prostej stulejki poszerza normalny napletek czyniąc go odprowadzalnym. Jak się to dzieje nie wiadomo. Tak czy owak te obserwacje są zarówno interesujące jak i potencjalnie korzystne i w jednym badaniu zastosowanie 0.05% kremu Betnovate 3 x dziennie do ujścia napletka przez 1 lub 2 miesiące daje w pełni lub częściowo odprowadzalny napletek w 80% przypadków.

Silniejsze sterydy podawane miejscowo takie jak clobetasol 0.5% był skutecznie stosowany w lichen sclerosus sromu ale należałoby też określić czy BXO w podobny sposób odpowiada na to leczenie.

Plastyka napletka.
Dawniej a czasem i obecnie wykonywane grzbietowe nacięcie napletka nie zasługuje na polecenie skoro wynik kosmetyczny nie jest zadowalający a tak czy inaczej prowadzi później do obrzezania. W ostatnich latach plastyka napletka z zachowaniem napletka jest polecana jako alternatywa do obrzezania. Wiąże się to z grzbietowym nacięciem napletka a następnie z poprzecznym zeszyciem albo z podłużnym wycięciem pierścienia napletka proksymalnie do ujścia napletka i też z poprzecznym zeszyciem.

Chociaż takie procedury są efektywne jeśli chodzi o pełne odprowadzenie napletka w dużej większości przypadków to pacjenci z BXO są od tego wyjątkiem i ta operacja nie jest u nich skuteczna bowiem w późniejszym okresie następuje nawrót choroby i ponowne zwężenie ujścia napletka.

W dodatku do dwóch dobrze znanych przeciwwskazań do obrzezania: spodziectwo i amoniakalne zapalenie skóry, należy dodać jeszcze chowające się prącie gdzie obrzezanie doprowadzi do schowania się prącia do otaczającej tkanki tłuszczowej nadłonowej. Dalej usunięcie napletka może uniemożliwić użycie uszypułowanego płata napletka do korekty chowającego się prącia.

Jak opisano poprzednio prawie wszyscy z 1 - 1.5% chłopców do 5 roku życia lub więcej rozwiną patologiczną stulejkę (BXO) , podczas gdy zasadniczo 3% chłopców w młodszym wieku doświadczy balanoposthitis - z których to tylko 1/3 będzie maiła liczne epizody nawrotów.

Ilustracja pokazuje chaotyczną dystrybucję diagnozy i wskazań do obrzezania w dzieciństwie co można znaleźć w wiekowym rozkładzie operacji z powodu stulejki (Figura 6) gdzie prawie dokładnie tak jak w przypadkach autorów nieodprowadzalny napletek kontrastuje z dystrybucją wiekową patologicznej stulejki. Warto zauważyć że 45% obrzezań z powodu stulejki wykonuje się u chłopców w wieku poniżej 5 la , w okresie życia gdzie patologiczna stulejka jest rzadko obserwowana. Podobnie różnice między danymi Służby Zdrowia w proporcjach obrzezanych chłopców w dużym stopniu są uzależnione od tych chłopców w wieku poniżej 5 lat: u starszych chłopców te różnice nie są tak duże w danych Służby Zdrowia. Nieuchronnym wnioskiem z tych danych jest to że cała masa chłopców jest obrzezana nie z innego powodu jak tylko z powodu nieodprowadzalnego napletka.

Czy obrzezanie pozostanie procedurą z wyboru dla chłopców cierpiących na nawrotowe, sprawiające kłopoty epizody balanoposthitis pozostaje do udowodnienia i w mniemaniu autorów ciąży na tym wszystkim propozycja użycia kremu sterydowego jeśli udowodni się że to leczenie nie tylko spowoduje odprowadzalność napletka ale także potrafi uwolnić chorych od dręczących ich dolegliwości.

Podczas ostatnich 20 lat całkowita częstość obrzezań w regionie Marsey w U.K. pozostawała prawie stała w zakresie 1300 - 1400 zabiegów rocznie, a dystrybucja wiekowa zmieniała się znacznie (Figura 7) ze spadkiem liczby wykonywanych zabiegów u chłopców. Ten spadek w tej grupie wiekowej został wyrównany przez odpowiedni wzrost w liczbie wykonywanych zabiegów u mężczyzn. Jakkolwiek wydaje się rzeczą nieprawdopodobną by te dwa trendy były od siebie uzależnione skoro wzrost wśród dorosłych mężczyzn był już dobrze ustalony jeszcze przed znacznym spadkiem zabiegów wśród chłopców.

Balanoposthitis dotyczy tylko 3% zabiegów wykonywanych u dorosłych. Duża większość obrzezań u dorosłych jest wykonywana z powodu "stulejki" - zaskakująca statystyka patologicznej stulejki w tej grupie wiekowej. Możliwe wytłumaczenie tego paradoksu leży w liczbie mężczyzn obrzezanych z innych powodów (tj. nie stulejki, balanoposthitis czy względów religijnych) co wzrosło wśród dorosłych mężczyzn z 10% do 20% przez cały okres 20 lat. Tak jak w obrzezaniach u dzieci, częstość obrzezań u dorosłych różni się znacznie w zależności od regionu. Anegdotyczne dowody sugerują że wielu młodych mężczyzn jest poddawanych obrzezaniu raczej z powodu kłopotów seksualnych niż z powodu stulejki. Taką możliwością zajmą się w przyszłości ankiety naukowe.

Badanie jaki byłby wynik u jakiegokolwiek obrzezanego chłopca który nie miał patologii napletka ma tylko wtedy sens jeśli będzie możliwe zidentyfikowanie tych chłopców którzy rozwiną jakieś problemy później czy to stulejkę czy kłopoty seksualne ale obecnie nie ma takich danych.

Ostatnio donoszono że mężczyźni z Kalifornii szukali pomocy aby odtworzyć sobie napletek poprzez przedłużoną trakcję skóry prącia co spotkało się z niedowierzającymi uśmieszkami w Europie. Faktycznie taki pomysł nie jest nowy. W czasach rzymskich podobna technika była praktykowana przez Żydów i Egipcjan chcących się zintegrować z wyższymi sferami w Rzymie. (............)

Od czasów rzymskich próbowano odtworzyć napletek stworzenie lejka co już opisywał Celsus. W 1900 podobna technika została opisana przez Goodwina, polegająca na cięciu u podstawy rowka zażołędnego wypreparowaniu skóry i przeciągnięciu jej poza żołądź by stworzyć nowy napletek. Trzy czy cztery poprzeczne cięcia na skórze prącia pozwolą na stworzenie "skrzydeł" napletka które są zszyte pionowo co da zwężenie ujścia napletka. Naga powierzchnia przy podstawie prącia przykrywana jest mostem skórnym ze skóry moszny co jest wykonywane w drugim etapie 3 miesiące później. Jednoetapową operację opisali Lynch i Pryor przez co ubytek skóry u podstawy prącia jest przykrywany przez płat wyspowy skóry moszny uszypułowany na warstwie tuniki dartos.